"Patiëntenmobiliteit" zal ook splitsing gezondheidszorg vergemakkelijken

Op 31 maart heeft de commissie Gezondheid van het Europees parlement het voorstel van "Richtlijn betreffende de toepassing van rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg" (1) goedgekeurd met een aantal amendementen (2). Het gaat er in wezen om te bepalen dat personen die in het buitenland medische zorg wensen te kopen daarvoor dezelfde terugbetaling ontvangen van de ziekteverzekering als wanneer ze dat in eigen land hadden gedaan. Organisaties zoals onze ziekenfondsen, van wie men zou verwachten dat ze de belangen van de patiënten verdedigen, zijn daar nooit happig op geweest. Het Europees Hof van Justitie heeft dit dossier moeten openbreken met een reeks arresten waarmee de eerste bressen werden geslagen in de nationaal afgeschermde "markten" van de ziekteverzekering, te beginnen met de arresten Kohll en Decker uit 1998.

Reeds in mei 1998 hebben Steven Vansteenkiste en ikzelf er in de Standaard op gewezen dat deze Europese evolutie ook de overheveling van de ziekteverzekering naar de Gemeenschappen in België zal vergemakkelijken. Ik neem hieronder de tekst over van dat stuk dat we meer dan 10 jaar gelden schreven. Toen waren we misschien wat voorbarig, want er was nog een lange weg te gaan; intussen zijn we er bijna. Het stuk is dus nu zelfs actueler dan toen. Zeker nu de discussie over de "gemeenschapskeuze" in Brussel terug gevoerd wordt (5), een regeling die noodzakelijk is om de gezondheidszorg ook in Brussel over te hevelen naar de Gemeenschappen (waar ze als persoonsgebonden materie thuishoort) en niet naar het Gewest.


Luxemburgs brilletje splitst Belgische ziekteverzekering
(de Standaard maandag 25 mei 1998)(3)

HET Europees Hof van Justitie heeft op 28 april twee langverwachte en belangwekkende arresten geveld (Decker en Kohl, C-120/95 en C-158/96) (4).
Krachtens deze arresten kan de gezondheidszorgverzekering van een bepaalde lidstaat (bij ons het ziekenfonds) niet weigeren om in een andere lidstaat gekochte of genoten medische goederen en diensten terug te betalen, en wel tegen de nationale tarieven.
In een hele reeks lidstaten, waaronder ons land, kan dit kan een ware omwenteling in de organisatie van de gezondheidszorg en de verzekering ervan teweegbrengen. Ook brengen deze arresten een nieuw licht in de interne Belgische discussie rond de communautarisering van de gezondheidszorgverzekering.
De Luxemburgse Decker schafte in 1992 een brilletje aan in België, op voorschrift van een Luxemburgse oogarts. De eveneens Luxemburgse Kohl zond zijn dochter naar een Duitse tandarts. Het Luxemburgse ziekenfonds weigerde in beide gevallen daarvoor de kosten te vergoeden, wat wel het geval geweest zou zijn indien het brilletje in Luxemburg was gekocht geweest of indien de tandarts in Luxemburg gevestigd ware geweest.
Op grond van de verdragsbepalingen met betrekking tot het vrij verkeer van goederen en diensten, besliste het Hof dat, voor terugbetaling van een product of dienst door de gezondheidszorgverzekering van een lidstaat, niet kan worden vereist dat ze in dat land werden aangeschaft. Is in terugbetaling voorzien, dan moet zij ook gelden voor een in het buitenland genoten prestatie, en wel aan hetzelfde tarief.
Gevolg van dit arrest is dat prestaties aan Belgische verzekerden nu door hun ziekenfonds moeten worden terugbetaald, ongeacht in welk land van de Europese Unie zij deze hebben genoten of aangeschaft. Omgekeerd moeten buitenlandse verzekerden in hun land vergoed worden volgens de daar geldende terugbetalingstarieven voor de in België genoten diensten.
Dit is een revolutie in de financiering van de gezondheidszorg. Patiënten zullen meer en meer zorg halen waar deze het goedkoopst is. Het Europees recht laat niet toe aan buitenlandse patiënten meer aan te rekenen dan aan Belgische.
Het is dan ook niet langer houdbaar dat de zorgverstrekkers en vooral de zorginstellingen niet de werkelijke kostprijs aanrekenen, met inbegrip van alle investerings- en apparatuurkosten. De financieringsstroom van de ziekenfondsen naar de instellingen zal dus kostendekkend moeten zijn.
De interpretatie van de Europese verdragen in de arresten-Decker en Kohl zal in heel Europa op termijn haast onvermijdelijk leiden naar een loskoppeling van tarifering van de gezondsheidszorgen en terugbetalingstarieven. We evolueren naar naast elkaar bestaande - nationale of deelstatelijke - stelsels van gezondheidszorgverzekering, die bepaalde prestaties tegen vaste tarieven terugbetalen, ongeacht de werkelijke prijs die de verzekerde betaalt en ongeacht waar hij zorg geniet.
De prijszetting in de instellingen zal hieraan moeten worden aangepast. Het belang van tariefafspraken tussen de ziekenfondsen en de zorgverstrekkers zal sterk afnemen. Meer nog, de kans is vrij groot dat die conventies vroeg of laat strijdig worden geacht met het Europese kartelrecht.

DEZE arresten werpen ook een nieuw licht op de door Vlaanderen gewenste defederalisering, met name communautarisering, van de gezondheidszorgverzekering.
Het Europees recht maakt nu een splitsing van de gezondheidszorgverzekering een stuk gemakkelijker. Wanneer de publieke verzekeraars van de lidstaten vaste terugbetalingstarieven moeten hanteren, ongeacht waar in Europa de prestaties zijn verstrekt, dan kunnen in België gemakkelijk meerdere stelsels van gezondheidszorgverzekering naast elkaar bestaan. Zij kunnen elk hun eigen verstrekkingenpakket hebben en hun eigen terugbetalingstarieven.
Binnen Europa speelt het immers geen rol meer waar een Vlaamse verzekerde zijn zorg geniet - in Vlaanderen, bij een Franstalige instelling in Brussel, in Wallonië, Griekenland of Finland. De Vlaamse, Frans-Brusselse, Waalse of Duitstalige instellingen zullen net zoals de Griekse of Finse aan hun patiënten de werkelijke kostprijs aanrekenen. Of die patiënt Vlaming, Waal, Fin of Griek is, kan geen rol meer spelen.
De arresten maken daarmee brandhout van vele argumenten tegen de communautarisering van de gezondheidszorgverzekering en van de idee dat er geen oplossing zou zijn voor Brussel. Zo werd door sommigen gevreesd (en door anderen gehoopt) dat de splitsing ertoe zou leiden dat de Vlaamse verzekerde enkel zijn zorg in Vlaanderen zou kunnen genieten, en vice versa voor de Franstaligen. Verschraling van het zorgaanbod is inderdaad geen goede zaak.
Nu echter blijkt dat een verzekerde in geheel Europa zijn zorg moet kunnen genieten, is splitsing van de gezondheidszorgverzekering hiervoor geen risico meer. Zo valt het argument weg dat het voor zorginstellingen en -verleners moeilijk of onmogelijk zou zijn om met twee soorten verzekerden om te gaan: zij zullen moeten leren leven met verzekerden uit 15 lidstaten.

OOK treuren dat het instrument van de conventionering door de splitsing aan belang zou kunnen verliezen, heeft geen zin meer tegen de Europese achtergrond. Dit neemt niet weg dat bijvoorbeeld de Vlaamse gezondheidszorgverzekering conventies zou sluiten met zorgverstrekkers in Wallonië zoals in andere lidstaten.
Kortom, de arresten-Kohl en Decker zullen een grote impact hebben op het aanbod en de verzekering van de gezondheidszorg in alle lidstaten van de Europese Unie. Uiteindelijk zal dit leiden tot een duidelijke scheiding tussen beide.
Tegen die achtergrond wint de overdracht van de bevoegdheid voor de gezondheidszorgverzekering naar de gemeenschappen sterk aan evidentie en wordt ze een stuk eenvoudiger.

(1) Oorspronkelijk voorstel: http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/docs/COM_nl.pdf. Voor de achtergrond van het ontwerp, zie http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/healthcare/cross-border_healthcare_en.htm
(2) Zie http://euobserver.com/9/27886/?rk=1
(3) http://www.standaard.be/Artikel/Detail.aspx?artikelId=dsm9805250001
(4) Arrest-Decker van 28 april 1998, zie http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:61995J0120:NL:HTML; arrest-Kohl van 28 april 1998, http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:61996J0158:NL:HTML
(5) Zie mijn blogpost "Gemeenschapskeuze", http://vlaamseconservatieven.blogspot.com/2009/03/gemeenschapskeuze.html